Capaz até que se prove o contrário: as habilidades necessárias ao consentimento válido do paciente



Na última coluna, exploramos duas das quatro habilidades que os juristas Appelbaum e Grisso apontam como essenciais para atestar a capacidade de consentir do paciente: a habilidade de compreender informações e a habilidade de autorreferenciação. Nesta, vamos explorar as duas habilidades restantes.


A terceira habilidade indicada pelos autores é a habilidade para manipular a informação em um processo lógico. Ou seja, o paciente deve estar apto a utilizar, de maneira lógica, a informação transmitida pelo profissional de saúde para chegar a uma escolha sobre seu tratamento médico. Portanto, o foco desta habilidade reside na forma como a tomada de decisão é feita, e não no conteúdo de suas motivações.


Para falhar nesta habilidade, o paciente precisa estar acometido por um real déficit cognitivo, psicológico ou emocional, que limite o seu processo de tomada de decisão. Isso pois, o termo “lógico” não implica na adoção de uma norma abstrata de racionalidade, nem exclui decisões tidas como fora do padrão social vigente. Pelo contrário, as escolhas das pessoas que decidem de maneira impulsiva e preferem evitar deliberações prolongadas são válidas e devem ser respeitadas. O mesmo pode ser dito sobre aquelas que preferem seguir seus pressentimentos e intuição.


Sobre o tema, Appelbaum e Grisso trazem interessante exemplo: uma mulher grávida, sem qualquer deficiência ou doença mental, que procura assistência médica após sintomas de eclâmpsia[1]. Depois de diagnóstico que confirma a condição, os médicos recomendam a indução do parto, para evitar danos à ela e à criança. Primeiramente, a paciente consente, mas após ver a agulha que seria utilizada no procedimento, passa a recusar a intervenção. Ocorre que a paciente tinha fobia a agulhas e entrou em severo quadro de descontrole emocional. Declarada incapaz para consentir, a gestante é sedada e o procedimento realizado. Mais tarde, a mãe, junto de seu saudável bebê, afirmou que os médicos haviam tomado a decisão correta[2].


Para atestar a habilidade em questão, a recomendação dos autores é de que os profissionais da saúde investiguem a maneira como o paciente processa as informações. Para tanto, poderiam pedir a este que compartilhe o que pensa, entende e avalia os riscos e benefícios das opções terapêuticas repassadas. Assim, o médico avaliaria em que nível o paciente considera a informação transmitida e a relaciona à própria biografia, isto é, sua personalidade, preferências e valores, bem como se suas escolhas parecem refletir uma consequência lógica desta ponderação[3].


Finalmente, a quarta habilidade é a de comunicar uma decisão, requisito que representa um patamar legal mínimo. Isso pois, se o paciente não consegue expressar suas escolhas, em regra não haverá como verificar seu desempenho nas demais habilidades. Por outro lado, é raro que o paciente seja considerado capaz para consentir apenas porque pode declarar sua decisão. Do contrário, qualquer pessoa seria considerada competente tão somente com base na aptidão de sinalizar “sim” ou “não”, independentemente do nível em que compreendeu, autorreferenciou e processou a informação recebida.


Alguns pacientes podem estar inaptos a comunicar uma decisão porque seu quadro clínico o torna incapaz de dizer ou manifestar qualquer coisa. É o caso, por exemplo, dos pacientes em coma. Mas existem também aqueles pacientes que, embora consigam falar ou sinalizar, permanecem incapazes de comunicar uma decisão. É a hipótese de pacientes que oscilam frequentemente entre a recusa e o consentimento, sem comprometer-se a uma escolha ou eleger alguém capaz de decidir em seu lugar.


Cabe destacar que a inaptidão de expressar verbalmente uma escolha não implica na incompetência nesta habilidade. Afinal, muitos pacientes podem comunicar suas decisões de maneira não verbal, como a partir da escrita, de sinais com as mãos ou com olhos. Ademais, em uma sociedade cada vez mais globalizada, é preciso que o profissional da saúde se atente também à possível necessidade de um intérprete. Isso porque, a incapacidade de comunicar uma decisão pode estar ligada a barreiras e limites linguísticos, e não a um déficit específico dessa habilidade.


Por último, as quatro habilidades elencadas por Appelbaum e Grisso evidenciam, mais uma vez, a singularidade da relação médico-paciente. Não haverá consentimento informado se esta não for, sobretudo, uma relação de confiança. Para que seja realizado verdadeiro exame de cada uma destas aptidões, é necessário que paciente e cuidador trabalhem juntos, em uma relação cada vez mais horizontal e democrática.


Texto por: Isabela Maria


NOTAS DE RODAPÉ:


[1] A eclâmpsia diz respeito ao quadro clínico no qual há uma série de convulsões generalizadas e inexplicadas em mulheres com pré-eclâmpsia. Esta, corresponde ao ressurgimento ou agravamento da hipertensão e proteinúria (perda de proteína na urina) após 20 semanas de gestação. Suas complicações podem levar à restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta ou morte fetal. Para a gestante, os danos também podem ser graves, como o acidente vascular cerebral isquêmico e prejuízo de órgãos, sobretudo do cérebro, dos rins e do fígado. DULAY, Antonette T. Manual Merck de informação médica: versão para profissionais da saúde, Kenilworth, jul, 2019. Disponível em: https://msdmnls.co/2HmnFub. Acesso em: 21 nov. 2020.


[2] APPELBAUM, Paul S.; GRISSO, Thomas. Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998, p. 55


[3] APPELBAUM, Paul S.; GRISSO, Thomas. Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998, p. 58


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


APPELBAUM, Paul S.; GRISSO, Thomas. Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998

PEREIRA, André Gonçalo Dias. Direitos dos pacientes e responsabilidade médica. 2012. 879 p. Tese (Doutorado em ciências jurídico-civilísticas). Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, Coimbra, 2012.

RIBEIRO, Gustavo Pereira Leite. As pessoas com deficiência mental e o consentimento informado nas intervenções médicas. In: MENEZES, Joyceane Bezerra (org.). Direito das pessoas com deficiência psíquica e intelectual nas relações privadas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Processo, p. 733-762, 2016.