Capaz até que se prove o contrário: as habilidades necessárias ao consentimento válido do paciente


O consentimento informado é o direito do paciente de participar ativamente do processo de tomada de decisão sobre seus cuidados médicos, da maneira mais dialógica e horizontal possível. Nesse sentido, tem se estabelecido certo consenso doutrinário quanto a três requisitos-chave para um consentimento válido do paciente: i) informação; ii) voluntariedade e; iii) capacidade para consentir. Esse último tem gerado grandes debates e, por isso, os pesquisadores Appelbaum e Grisso propuseram modelo que exige quatro habilidades do paciente, para atestar a sua capacidade para consentir. Nesta coluna, vamos conferir duas delas.


Contudo, antes de explorar tais habilidades, é importante destacar que a sua presença não é uma questão de tudo ou nada. Isso significa dizer que existem casos em que todas elas estarão presentes e, ainda assim, o paciente poderá ser considerado incapaz para consentir. Na prática, é necessário considerar o grau em que elas são manifestadas pela pessoa, a depender do quão bem o paciente deve desempenhar a habilidade naquele caso concreto. Outra ressalva é que as aptidões estão ligadas a forma como a escolha é feita e não a sua qualidade, pois definir o que representa uma boa ou má escolha seria ir na contramão da autonomia dos sujeitos.


Uma primeira aptidão exigida do paciente é a habilidade para compreender informações. Ainda que os profissionais da saúde transmitam a informação sobre diagnóstico e tratamentos disponíveis da maneira mais simplificada possível, algumas pessoas permanecem incapazes de compreender questões fundamentais para tomar uma decisão sobre seus cuidados médicos. Não se trata de uma limitação pelo emprego de termos científicos ou repasse superficial sobre o seu caso, mas de uma verdadeira falha no entendimento da informação transmitida.


Muitas são as situações em que a informação não é bem codificada e arquivada na memória do paciente. É o caso daqueles com algum déficit cognitivo, que podem exigir adaptações por parte de quem lhe descreve tratamentos ou analisa sua competência. Porém, as suas possíveis limitações não implicam, por si só, incompetência nessa habilidade. De fato, pessoas com déficits ou doenças mentais variam consideravelmente em suas capacidades de compreender informações[1]. Além disso, outras condições também limitam a habilidade do paciente de compreender a informação sobre o tratamento, à exemplo de traumas físicos que causam danos sensoriais e cognitivos, do uso de alguns medicamentos e de desequilíbrios psicológicos acentuados, como a ansiedade.


Em regra, determina-se que a pessoa compreendeu a informação quando diz ou faz algo esperado ou costumeiro de pessoas que assimilaram a informação. No entanto, existem situações nas quais o comportamento ou palavras do paciente podem ser enganosas, pois a falha pode residir em outra habilidade que ainda veremos: a de comunicar a decisão. Assim, devem ser desenvolvidos outros métodos que não a mera manifestação verbal das habilidades.


Outra habilidade necessária é a de autorreferenciar informações. Ela corresponde à aptidão do paciente para reconhecer que possui a doença ou condição com a qual foi diagnosticado e discernir sobre as suas possíveis consequências e opções de tratamento disponíveis. Aqui, é exigido mais do que a simples compreensão sobre a enfermidade, mas que a pessoa seja capaz de identificar a si mesmo como acometida pelo diagnóstico que lhe foi transmitido. Nesse contexto, não é incomum que em razão de déficits cognitivos ou de disfunções psicológicas, alguns pacientes se prendam a crenças notadamente falsas, entrem em estado de negação, distorção da realidade ou delírios.


Como exemplo de falha em atender esta habilidade, Appelbaum e Grisso apresentam o caso de uma mulher que chega ao hospital com o pé gangrenado. Os médicos lhe explicam a necessidade de amputação do membro, senão a necrose poderia se espalhar por seu corpo e comprometer ainda mais gravemente a sua saúde. Quando questionada se compreendia a doença, suas consequências e o tratamento proposto, a paciente respondeu positivamente. Mas, para surpresa de seus cuidadores, disse não consentir com a intervenção cirúrgica, pois ao contrário do que imaginavam os médicos, o seu pé não estava gangrenado, apenas sujo. Ainda que a equipe tenha prontamente se colocado a lavar o pé da senhora e demonstrar que este não era o caso, ela não reconhecia a legitimidade de seu diagnóstico[2].


É evidente neste caso que o problema não residia na impossibilidade de compreender a informação recebida ou de armazená-la na memória, mas sim na inaptidão em autorreferenciar a informação médica. Logo, embora compreensão e autorreferenciação estejam relacionadas, são habilidades independentes.

Na próxima coluna, veremos as duas habilidades restantes. Até lá!


Texto por: Isabela Maria


NOTAS DE RODAPÉ:


[1] A partir de seus estudos, Appelbaum e Grisso relatam que pacientes admitidos a unidades psiquiátricas com diagnósticos de esquizofrenia ou depressão severa, por vezes demonstravam baixa compreensão da informação sobre o tratamento, quando comparadas com pessoas com status socioeconômico semelhante, mas sem a doença. Porém, o estudo também demonstrou que não se pode julgar a habilidade para compreender informações simplesmente com base no diagnóstico psiquiátrico. Isso porque, ainda que comparado a pacientes não doentes, uma maior proporção de pacientes com esquizofrenia (cerca de 25%-) estivessem incapazes de compreender, a maioria deles não compreendia menos do que o grupo com o qual foi comparada. C.f: APPELBAUM, Paul S.; GRISSO, Thomas. Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998, p. 39.


[2] APPELBAUM; GRISSO.Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998, p. 43-44


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


APPELBAUM, Paul S.; GRISSO, Thomas. Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press, 1998

PEREIRA, André Gonçalo Dias. Direitos dos pacientes e responsabilidade médica. 2012. 879 p. Tese (Doutorado em ciências jurídico-civilísticas). Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, Coimbra, 2012.

RIBEIRO, Gustavo Pereira Leite. As pessoas com deficiência mental e o consentimento informado nas intervenções médicas. In: MENEZES, Joyceane Bezerra (org.). Direito das pessoas com deficiência psíquica e intelectual nas relações privadas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Processo, p. 733-762, 2016.